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Seguro médico, enfermedades y exclusiones

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Los seguros médicos de enfermedad han crecido mucho, principalmente después de la pandemia. La gente tiene interés en garantizar todo lo concerniente a su bienestar y cuidar de tu salud.

Pueden cubrir desde asistencia primaria, asistencia en el extranjero, y orientación pediátrica, hasta hospitalización y cobertura de operaciones quirúrgicas. El problema puede surgir cuando hay enfermedades previas a la contratación del seguro sobre el cuadro médico de exclusiones.

Como bufete de abogados expertos en reclamaciones de seguros os explicamos todo lo concerniente al respecto.

¿Qué se considera enfermedad preexistente?

Lo primero que debemos desentrañar es qué se entiende por enfermedad preexistente. Se trata de una enfermedad que el asegurado ya padezca o sufra con anterioridad a la contratación del seguro. No hay una lista concreta de clases de enfermedad preexistente, sino que puede ser cualquiera.

Se incluyen dolencias crónicas y discapacidades reconocidas, han de estar diagnosticadas, y quien suscribe el seguro está obligado a comunicarlo a la aseguradora, y estas pueden ser causa de exclusión.

Seguro médico y enfermedades preexistentes, ¿las cubre?

No, los seguros por norma general no cubren a personas que padezcan enfermedades previas, aunque hay excepciones. Por eso es importante el cuestionario de salud, para dejar por escrito los antecedentes médicos de una persona.

También puede darse el caso de alguien que tenga una enfermedad previa, rellene el cuestionario de salud, y se complete el seguro pero excluyendo la enfermedad previa de que se trate.

Por ejemplo, alguien que tenga cáncer y contrate un seguro de salud de asistencia sanitaria, pero se excluya el tratamiento contra su enfermedad.

Exclusiones y límites en un seguro médico de enfermedad

Aparte de la ya mencionada exclusión de las enfermedades previas, también se pueden excluir:

  • las prótesis externas (las internas, como la de la rodilla, suelen estar incluidas);
  • la diálisis y hemodiálisis;
  • la hospitalización psiquiátrica o por motivos sociales;
  • la cirugía plástica y estética;
  • algunos trasplantes;
  • o el coste de los productos farmacéuticos.

Pero, como hemos explicado, cada aseguradora tiene sus propios criterios y cada asegurado es único, por lo que cada póliza podrá ser diferente y cubrir contingencias que otras no cubran.

¿Qué es un cuestionario de salud?

Se trata de un documento, consistente en una declaración firmada por el futuro asegurado, que se anexa a la solicitud del seguro para contratarlo. En él, se recogen preguntas relacionadas con el estado de salud del solicitante, y sus antecedentes médicos, para conocer su situación.

Suelen recoger las cuestiones de una forma general y con preguntas sucintas, sin preguntar extremos concretos sobre las enfermedades. Incluso, a veces los rellenan las propias compañías aseguradoras, causando de esta manera muchos litigios en los tribunales.

¿Qué pasa si mientes al seguro médico de enfermedad?

No hay que mentir en el cuestionario de salud, ya que si se descubre que un asegurado sufría una enfermedad previamente, puede ser causa de rechazo de la reclamación.

Cosa distinta es que la enfermedad se padezca pero se desconozca (esto se demostrará aportando un primer reconocimiento médico ulterior a la suscripción de la póliza), o que aparezca en un momento posterior. En ambos casos no se habrá mentido al seguro.

¿Cómo reclamar a un seguro de médico de enfermedad?

En primer lugar, hay que ponerse en contacto con la aseguradora. Es recomendable remitir una reclamación por burofax, dejando así constancia fehaciente. Esto podrá servir como prueba para un posible procedimiento judicial. Además, servirá para interrumpir el plazo de prescripción.

Si el seguro médico o de asistencia sanitaria, rehúsa por cualquier motivo, se puede presentar la reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, pero su resolución no vinculará a la aseguradora.

También se puede presentar directamente una demanda judicial, prescindiendo del paso anterior. Cuando se llega a esta situación con una entidad aseguradora, lo mejor es rodearse de los mejores profesionales en el ámbito de los seguros.

En Toro Pujol Abogados somos especialistas que defendemos al asegurado, con expertos en Derecho de Seguros. La primera consulta es gratuita.

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