Los contratos de seguros y COVID-19 es una gran duda legal que tienen muchos clientes de nuestro despacho experto en reclamaciones de seguros. La situación de excepcionalidad planteada por la crisis sanitaria por el COVID-19 y las medidas adoptadas por el gobierno pueden modificar temporalmente las condiciones de los contratos de seguros.
En este artículo, explicaremos como la crisis sanitaria generada por el COVID_19 modifica algunas condiciones contractuales de seguros.
Los contratos de seguros de vida y el estado de alarma
Cuando contratamos un seguro de vida, normalmente lo hacemos en forma de trámite, bien por estar vinculado a un préstamo hipotecario, bien por creernos que, una vez contratado, la cobertura es absoluta.
Sin embargo, nada más lejos de la realidad. Los contratos de seguro, y concretamente los seguros de vida, están formados por cuatro elementos:
- las condiciones particulares,
- las condiciones generales,
- las condiciones especiales y
- el cuestionario de salud.
Las condiciones particulares de los contratos de seguro
Las condiciones particulares son el resumen de las coberturas contratadas específicamente entre la aseguradora y el tomador del seguro, donde se especifica qué cantidad es la que la aseguradora se compromete a abonar en caso de que suceda cada tipología de siniestro contratado. En el caso de seguros de vida las dos coberturas más habituales son el fallecimiento y la incapacidad permanente absoluta.
Las condiciones generales de los contratos de seguro
Las condiciones generales y/o especiales, son las cláusulas genéricas que impone la compañía a quienes contratan ese producto, de forma genérica, y suelen contener las posibles limitaciones de nuestra póliza (algunas veces, las pocas, encontramos esas limitaciones en las condiciones particulares).
Por último, el cuestionario de salud es un documento que tiene que ser presentado por la compañía -si no lo presentan deberán cargar con las consecuencias- en el que se nos someterá a una serie de preguntas tendentes a evaluar nuestra salud, y con ello, calcular el riesgo que suponemos para la compañía y las primas que tendremos que pagar por ese seguro.
Toda la anterior documentación tiene un valor u otro si está firmada por nosotros o no lo está. Todo aquello que no esté firmado por nosotros únicamente podrá aplicar en cuanto nos beneficie, nunca en aquello que nos perjudique.
¿Cuándo un seguro de vida no cubre un posible fallecimiento?
Por tanto, existen una serie de exclusiones que operan en los seguros de vida -de nuevo, de una forma u otra si están o no firmados-, que agrupan causas por las que el seguro NO cubriría un posible fallecimiento.
La causa más habitual es la preexistencia de enfermedad antes de la contratación del seguro. Si antes de que el seguro de vida fuera vigente, nosotros sufríamos una enfermedad de la que posteriormente fallecemos, el seguro de vida no nos cubrirá ese fallecimiento.
Existen muchos condicionantes a esa afirmación, pero genéricamente si la enfermedad es anterior, es complicado cobrar la cantidad cubierta por la póliza.
En el caso del COVID-19, siendo una enfermedad desconocida, y de diagnóstico difícil, se nos antoja complicado que una aseguradora se opusiera a cubrirnos por haber contraído el coronavirus antes de la suscripción de la póliza, por haber contratado el seguro de vida, por ejemplo, en abril de 2020 y ser positivos en coronavirus antes de esa fecha.
Para el caso que nos ocupa, la pandemia provocada por el coronavirus, normalmente las aseguradoras están cubriendo todos los fallecimientos provocados por la enfermedad del COVID-19. Sin embargo, algunas, las pocas, tienen una cláusula de exclusión que hace referencia a epidemias o pandemias.
Contratos de seguro de vida y la definición de pandemias
Como todos sabemos a estas alturas, el coronavirus es una pandemia, y lo es por cuanto se trata de una enfermedad global, que ha conseguido que en diferentes continentes y dentro de los países que los forman, personas de ámbito local y personas de paso contraigan la enfermedad.
Entenderemos como epidemia una enfermedad que únicamente se trate de forma local, con un índice de contagio elevado, pero sin la posibilidad de salir de una misma zona (continente, país,…) y expandirse globalmente.
Las pólizas de seguro de vida, en sus condiciones generales o, algunas veces, en sus condiciones particulares, contienen exclusiones por pandemias o epidemias, y si es nuestro caso, deberemos poner en manos de un abogado especialista en derecho de seguros la revisión de nuestra póliza, para determinar si es o no es viable su reclamación.
Únicamente un abogado conocedor de la normativa aplicable y con experiencia en la materia podrá asesorarnos de la mejor manera para nuestros intereses.
Contratos de seguros de decesos y COVID-19
En este caso, parece ser que existe unanimidad en el sector asegurador, y el seguro de decesos cubrirá los fallecimientos por coronavirus en todos los casos, aun a pesar de existir exclusión por pandemia y/o epidemia, siendo que la cantidad que pudiera sobrar, una vez cubiertos los gastos de deceso del finado, iría a parar a sus herederos.
Contratos de seguros por daños y responsabilidad civil y COVID-19
Hablamos de seguros de daños y seguros de responsabilidad para tener la posibilidad de distinguirlos. Un seguro de daños cubrirá las pérdidas, físicas o patrimoniales, que sufra el asegurado, mientras que un seguro de responsabilidad civil cubrirá las pérdidas, físicas o patrimoniales, que sufra un tercero, por causa de la actuación del asegurado.
¿Qué es un seguro de daños?
Es decir, hablamos de seguro de daños cuando el objeto del contrato de seguro es la protección de un interés del asegurado, por ejemplo, un seguro de viajes, o un seguro de protección de pagos. Esos seguros tienen como finalidad cubrir los daños que podamos, físicos o patrimoniales, por cualquier causa que no esté expresamente excluida.
¿Qué se entiende por seguro de responsabilidad civil?
Por otro lado, tenemos el seguro de responsabilidad civil, que es un seguro configurado para proteger al asegurado de cualquier posible daño que produzca a un tercero, quedando excluido cualquier daño voluntario -provocado por dolo-.
Como comentario antes de adentrarnos en el interesante mundo de la responsabilidad civil, es importante que el lector tenga claro que si es perjudicado por la actuación de alguien, y ese alguien tiene un seguro de responsabilidad civil al que dirigirse, que nos contesta que NO cubre ese daño provocado por su asegurado, eso no significa que no podamos proseguir con la acción, sino que tendremos que dirigirla exclusivamente contra el asegurado.
El seguro de responsabilidad civil tiene una aplicación muy amplia, y podemos encontrarlo en ámbitos tan dispares como la conducción, el hogar o una actividad profesional. A continuación, trataremos los principales ámbitos de actuación de los seguros de responsabilidad civil en correlación con la pandemia provocada por el coronavirus:
La responsabilidad civil del empresario por contagio laboral.
En efecto, si somos empresarios estamos obligados, por el artículo 14.2 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales, a garantizar la seguridad y salud de los trabajadores en todos los aspectos relacionados con la actividad laboral. Eso incluye el riesgo de contagio por el coronavirus.
Hay que aclarar, previamente, que el Real Decreto Ley 6/2020, de 10 de marzo, entiende cualquier contagio como accidente laboral, únicamente a los efectos de que hasta el periodo de aislamiento sea considerado incapacidad temporal, y podamos disfrutar de esos días de baja laboral.
Eso no significa que por ser todo contagio entendido como accidente laboral, a los únicos efectos de beneficiar al contagiado, de ahí se derive una responsabilidad para el empresario.
Únicamente derivada de una falta de cuidado en la adopción de medidas para evitar el contagio del coronavirus en el centro de trabajo, que deriven en un contagio en el centro de trabajo, podremos reclamar al empresario.
Por tanto, los empresarios han de adoptar las medidas de prevención y control necesarias para poder prevenir los casos de contagio en su empresa. La pregunta es ¿Dónde está el límite? ¿Cuáles son las instrucciones o directrices que el empresario debe seguir para asegurarse que está haciendo todo lo posible?
La respuesta es complicada, puesto que no se tiene toda la información necesaria de la enfermedad del COVID-19 para poder establecer unos criterios claros y concretos, de forma que esa diligencia deberá de ir adaptándose a la información con la que se cuente.
Medidas de actuación de Inspección de Trabajo por causa del COVID-19
Sin embargo, desde el 23 de marzo de 2020 contamos con el Criterio Operativo nº 102/2020 sobre medidas y actuaciones de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social relativas a situaciones derivadas del nuevo Coronavirus (SARS-CoV-2), dictado por el Ministerio de Sanidad.
Este criterio operativo es una norma actualizable y cambiante, por la propia naturaleza de la pandemia, por lo que deberemos revisarla de forma habitual para poder actuar en plenitud de consonancia con las recomendaciones, pero podemos destacar, del referido criterio, una distinción en dos clases de actividades distintas:
- Los servicios esenciales, como lo son los médicos, farmacias, laboratorios, funerarias y demás actividades habilitadas por el Real Decreto Ley 463/2020, así como actividades asimiladas en cuanto a riesgo. En ese caso, se deberán cumplir una serie de obligaciones muy estrictas que garanticen la seguridad de los trabajadores en especial situación de riesgo de contagio.
- Por otro lado, el resto de las actividades que no sean consideradas de riesgo, y en las que la presencia de los trabajadores en el centro de trabajo no sea un requisito esencial, deberemos incentivar el teletrabajo o la aplicación de turnos de trabajo escalonados.
Por tanto, el empresario será sometido, por Inspección de Trabajo, a un control del cumplimiento de medidas de prevención, más o menos estricto, en función de la exposición de sus trabajadores a la enfermedad del covid – 19, siendo que, de no tomarse esas medidas con la diligencia adecuada en cada caso, si se produce un contagio, el trabajador estará habilitado para demandar al empresario y/o a la aseguradora que cubra su responsabilidad civil.
La responsabilidad civil en residencias de personas mayores:
Como sabemos, una de las situaciones más desafortunadas que hemos sufrido los españoles durante esta pandemia, es la muerte de una gran cantidad de personas mayores en las residencias geriátricas.
Esos fallecimientos se han producido por muchas causas, y existiendo sendas causas abiertas por el Ministerio Fiscal para estudiar la responsabilidad de esos fallecimientos, tarde o temprano nos encontraremos con casos en los que se determine que los trabajadores de los centros no han adoptado todas las medidas necesarias para proteger a los residentes.
Eso no implica, ni mucho menos, la existencia de dolo -mala fe-, sino una falta de diligencia -negligencia- en su actuación.
La mayoría de las actividades profesionales, sobre todo aquellas colegiadas, están obligadas a asegurar a sus colectivos en el ejercicio de su trabajo.
Es una situación que encontramos en los médicos, los trabajadores de espectáculos, los complejos deportivos, las actividades pirotécnicas, los viajes y, como no, los abogados.
Por tanto, la existencia de una falta de diligencia en el desarrollo de estos trabajos, lejos de ser una excepción, es un hecho habitual.
Existirán casos en los que no se hayan adoptado decisiones que, dentro de exigencia mínima que se entiende han de cumplir esos profesionales, sean adecuadas. Actualmente tenemos un documento redactado por el Ministerio de Sanidad llamado “Recomendaciones a residencias de mayores y centros sociosanitarios para el COVID–19” que nos servirá como una referencia para comprobar si se han cumplido los estándares exigibles.
Sin embargo, hemos de tener en consideración que el conocimiento sobre el coronavirus no es, ni tan siquiera en este momento, absoluto. Al contrario, todos hemos tenido que adaptar nuestras realidades a la pandemia, y aprendido en el proceso. Podemos comprobar como los últimos días de febrero todos los motores de nuestra sociedad actuaban como si se tratara de una gripe, lejos de cómo estamos comportándonos todos.
Por tanto, en el caso de que exista una falta de diligencia en el cuidado de personas mayores en una residencia geriátrica o centro sociosanitario, sería imprescindible poner en relación esa posible negligencia con el momento en que se produjo, siendo mucho más factible su acreditación cuanto más tarde se produzca.
Responsabilidad civil en las actuaciones sanitarias.
Así como las negligencias en residencias geriátricas o centros sociosanitarios tendrán una capacidad de ser acreditadas con cierta precisión, será mucho más difícil hacerlo en el caso de actuaciones médicas.
Todos somos conscientes de la situación con la que han tenido que lidiar los profesionales sanitarios -como los profesionales de centros sociosanitarios-, con mucha presión, falta de medios, turnos eternos y cansancio tras horas en la batalla.
Por tanto, todas esas circunstancias se van a tener en cuenta a la hora de aminorar cualquier posible falta de diligencia que se haya podido producir para evitar un contagio, en el desarrollo de su actuación.
Cosa distinta es que la negligencia no tenga nada que ver con un contagio, y sea una actuación realizada sin tomar las medidas necesarias para asegurar el mejor resultado posible, esa obligación de medios, que compartimos médicos y abogados. En ese caso, la viabilidad de la acción dependerá de la acreditación de esa omisión del deber de medios.
Pero en el caso de que se produzca un contagio en una actuación o tratamiento médico, la responsabilidad civil derivada de ese contagio, siempre se medirá por las consecuencias que el contagio tenga.
Es decir, si nos contagiamos, pero salimos indemnes a las 2 semanas, únicamente podremos reclamar esas dos semanas de hospitalización. Si nuestras secuelas son superiores, entonces la cuantía a reclamar será mayor, y si se produce un fallecimiento, serán los familiares del finado quienes puedan reclamar.
Sin embargo, la responsabilidad civil está basada en el daño producido, por lo que no se indemniza la posibilidad, en el sentido de que si estamos hospitalizados 2 semanas en perfecto estado, o si estamos 2 semanas con fiebres de 39, mareados y vomitando, al borde de la muerte, pero a las 2 semanas nos dan el alta, probablemente cobremos lo mismo en ambos casos (existe la posibilidad de solicitar un perjuicio extraordinario pero sería difícilmente aplicable a este caso).
En conclusión, se indemniza el daño efectivo, ya que la responsabilidad civil implica la restitución íntegra del lesionado a la situación previa a la lesión, y para ello operan una serie de normas, encargadas de evaluar el coste de esa reparación.
Los seguros de asistencia sanitaria durante la pandemia provocada por el COVID-19
Los seguros de asistencia sanitaria tienen por objeto cubrir los costes sanitarios de cualquier asistencia médica que precisemos, siempre que conste contratada en nuestras condiciones particulares.
En ese sentido, debido a la crisis sanitaria generada por la expansión internacional del coronavirus, mucha gente ha podido preguntarse si, en caso de contraer la enfermedad y tener un seguro de asistencia sanitaria contratado, contará con la cobertura por parte de la aseguradora.
En principio, la respuesta es positiva, ya que, desde la Asociación Empresarial del Seguro, formada por más de 200 aseguradoras que gestionan más del 98% de volumen de negocio en el mercado español, existe el compromiso de mantener las coberturas de los seguros de vida, de asistencia en viaje y, por supuesto, de asistencia sanitaria.
Como hemos visto anteriormente, en cuanto a las coberturas de seguros de vida, entran en juego una serie de cláusulas que pueden traernos problemas. Esas mismas cláusulas están insertas en pólizas de asistencia sanitaria, sin embargo, dada la excepcionalidad de la situación médica, cercana al colapso, y la interrelación de centros públicos y privados, la cobertura sanitaria está asegurada.
Sin embargo, podríamos encontrarnos con un problema, el periodo de carencia. Muchas pólizas tienen un periodo de carencia, un espacio temporal entre la firma y la posibilidad de disfrutar de las coberturas contratadas.
Ese periodo de carencia tiene como objeto proteger a la aseguradora de enfermedades no declaradas, y podría darse la situación que se contratara un seguro de asistencia sanitaria con un periodo de carencia de seis meses, y durante el periodo de carencia contrajéramos el COVID-19. En ese caso, entiendo, la aseguradora no tendría ninguna obligación de cubrirnos, por no haber desplegado sus obligaciones todavía.
Por tanto, aunque las coberturas de asistencia sanitaria se están autorizando para el COVID-19, a pesar de que muchas de las pólizas tengan una cláusula de exclusión de pandemias, no será el mismo escenario si hemos contratado recientemente y en nuestro contrato de seguro se acuerda un periodo de carencia.
El mundo del derecho de los seguros es vivo, cambiante y acorde a la realidad social. Por eso, durante esta crisis sanitaria provocada por la pandemia del coronavirus, nuevas situaciones se están dando que requieren de una revisión por parte de un especialista en derecho de los seguros
Para ello, Toro Pujol Abogados pone a su disposición una experiencia en ese campo de más de 40 años, en los que hemos crecido al mismo ritmo que los operadores de seguros, hemos aprendido y mejorado continuamente, hasta poder garantizarle la mejor asistencia jurídica posible para sus problemas.
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